Nieuwsuur meldt vorige week in een serie berichten dat cardiologen zonder toestemming miljoenen aan verborgen betaling van medische bedrijven krijgen. Goedkeuring van de raad van bestuur van het ziekenhuis ontbreekt en de informatie in het transparantieregister is onvolledig. Schande & foei is de reactie alom. Maar is dit echt een schande of ligt het genuanceerder? Tijd voor een blog.
Vooropgesteld, het niet halen van goedkeuring waar dat wel had gemoeten is in strijd met de gedragscode voor medische hulpmiddelen en beleidsregels van IGJ. Het maakt dat de betreffende cardiologen ten minste de schijn tegen hebben of sprake is van verboden gunstbetoon. En het transparantieregister zou up-to-date en accuraat moeten zijn. Goed te begrijpen valt dat een raad van bestuur van een ziekenhuis zich door deze gang van zaken in zijn hemd gezet kan voelen.
Dat neemt niet weg dat ik me niet kan onttrekken aan een zweem van sensatiezucht. Het regelgevend kader is complex en niet altijd consistent. Het ontbreken van de goedkeuring, betekent niet automatisch dat het misse boel is. Het transparantieregister maakt een flinke inbreuk op de privacy van artsen. En dat er enige (deels verklaarbare) hiaten zitten in het transparantieregister was bij VWS al jaren bekend.
Mijn conclusie is daarom dat alle betrokkenen eens in de spiegel moeten kijken, niet alleen de cardiologen. IGJ moet kijken naar consistentie van haar beleidsregels, de wetgever of ze niet eerder had moeten doorpakken met een wettelijke transparantieregister dat al een jaar op de plank ligt en ziekenhuizen & medisch specialisten naar hun werkafspraken over interne transparantie. Voor het aan de schandpaal nagelen van alleen de cardiologen zie ik geen aanleiding. Dat is mij iets te makkelijk scoren met een op zich terecht verwijt.
Waarom vind ik dit?
Wat is gunstbetoon?
Allereerst het halen van goedkeuring. Daarvoor is het nodig iets dieper in te gaan op het juridisch kader voor gunstbetoon. Gunstbetoon is het geven van geld, spullen of diensten met het kennelijke doel om de verkoop van geneesmiddelen of medische hulpmiddelen te bevorderen. Drie sterren uit eten met de directeur van een farmaceutisch bedrijf? Vast heel lekker en het kan wel; maar dan moet wel ieder de eigen rekening betalen. Anders zou er bewust of onbewust een druk kunnen worden gevoeld om juist van dat bedrijf de pillen voor te schrijven. Op zich een goed idee dus om gunstbetoon te verbieden. Je wilt als patiënt dat je behandelend arts alleen aan jouw belang denkt en niet (ook) de pillen van een bevriende fabrikant wil slijten.
Dan de juridische praktijk. Geneesmiddelen en medische hulpmiddelen hebben elk aparte wetgeving, beleidsregels en gedragscodes waarin het verbod op gunstbetoon is uitgewerkt. Die juridische kaders lijken veel op elkaar. Er is voor beide sectoren een beleidsregel van IGJ en bij wijze van zelfregulering een gedragscode. In de beleidsregel is uitgewerkt wanneer sprake is van gunstbetoon en wat de uitzonderingen op het verbod zijn. In de gedragscode ligt eenzelfde kader vast. Ook ligt in de gedragscode vast dat er een transparantieregister wordt bijgehouden.
Wel of geen goedkeuring ziekenhuis?
Tot zover de gelijkenissen. Een belangrijk verschil tussen beide juridische kaders is dat de beleidsregel en gedragscode voor medische hulpmiddelen (meer) uitgaat van interne transparantie. Onderdeel van die interne transparantie is dat voor dienstverlenings- of sponsoringsovereenkomsten die een beroepsbeoefenaar (cardioloog) aangaat, is vastgelegd dat goedkeuring van de raad van bestuur van de instelling (ziekenhuis) is vereist.
Maar die eis is er niet in de gedragscode en beleidsregels voor geneesmiddelen. Het maakt dus uit of de betalingen gaan over onderzoek naar een pacemaker of een nieuwe cholesterolremmer. Voor het eerste geval is bij sponsoring van een onderzoek door de industrie wel goedkeuring van de raad van bestuur nodig, en bij de tweede niet. Is er niet een klein beetje begrip op te brengen dat cardiologen daar de weg een beetje kunnen zijn kwijtgeraakt in regelgeving? In elk geval zou IGJ dit moment kunnen aangrijpen om ook zelf kritisch naar de eigen beleidsregels te kijken. Waarom niet gewoon in beide gevallen goedkeuring als voorwaarde opnemen?
Bovendien betekent het ontbreken van de goedkeuring van de raad van bestuur nog niet dat sprake is van verboden gunstbetoon. Met de goedkeuring is – als ook aan andere voorwaarden is voldaan – volgens de beleidsregel van IGJ sprake van een vermoeden dat het niet gaat om gunstbetoon. Het niet hebben verkregen van de goedkeuring betekent dat dit vermoeden niet opgaat en er dus zal moeten worden bewezen door de cardioloog en de fabrikant/leverancier dat het niet gaat om gunstbetoon. Te hopen valt dat ze hun afspraken goed op schrift hebben staan. Ze hebben de schijn tegen en het is in elk geval niet gegaan zoals het moet, maar een overtreding van het verbod op gunstbetoon staat nog niet vast.
Het transparantieregister
Vervolgens het transparantieregister. Dat is op dit moment een vorm van zelfregulering. Een wettelijke basis voor het transparantieregister is er (nog) niet. Een wetsvoorstel is in voorbereiding maar hangt al meer dan een jaar bij de Tweede Kamer. De Autoriteit Persoonsgegevens (AP) is kritisch geweest op dit wetsvoorstel. De invoering van een wettelijk register ziet de AP als een aanzienlijke inbreuk op het grondrecht op gegevensbescherming van de arts. Vermelding in het register zegt immers niets over de toelaatbaarheid van de betaling, maar de indruk van verboden gunstbetoon kan bij het publiek wel ontstaan. Het doel van het register staat volgens de AP niet ter discussie, maar de AP vraagt zich wel af of het noodzakelijk is dat het register openbaar is. Volstaat toegang door IGJ niet?
Tegen die achtergrond is begrijpelijk dat het transparantieregister op dit moment de toegang tot gegevens beperkt. Waar de AP bij een wettelijk register al grote vraagtekens heeft, moeten de deelnemers aan de gedragscode bij zelfregulering terughoudend zijn bij het publiceren van persoonsgegevens. De technische beperkingen die Nieuwsuur rapporteert bij inzage zijn wat dat betreft wel te verklaren. In het verlengde daarvan is ook wel enig begrip op te brengen voor artsen die niet staan te trappelen om aan dit register deel te nemen.
Het gevaar ligt bovendien op de loer dat de braverik die netjes alles laat opnemen in het transparantieregister eerder dan zijn collega’s op de radar komt bij IGJ. Dat blijkt in de praktijk ook. IGJ kijkt elk jaar steekproefgewijs in het transparantieregister. Soms leidt dat tot maatregelen. In die zin is er mogelijk een (foute) prikkel tot niet-registreren en zijn de gevolgen daarvan beperkt omdat het gaat om zelfregulering. Mijn inziens pleiten deze prikkel en de genoemde privacybezwaren ervoor snel dat wetsvoorstel over het transparantieregister verder te behandelen in de Tweede Kamer.
De discrepanties die Nieuwsuur in het transparantieregister vindt zijn bovendien niet nieuw. Regelmatig wordt het transparantieregister geëvalueerd in opdracht van VWS, waarbij ook de volledigheid van de meldingen wordt onderzocht. De conclusies van die evaluaties (bijv. in 2021) zijn grosso modo dat discrepanties worden gevonden die veelal verklaarbaar zijn. De omvang van niet of onjuist gemelde betalingen is – voor zover dat valt na te gaan – relatief beperkt.
Kortom, gelet op dit alles geen ophef graag maar kritische zelfreflectie van alle betrokkenen.