Het hinderpaalcriterium is hot vlak voor Kerst. Veel blogs en ook Tros RADAR zijn bezig met vergoedingen voor niet-gecontracteerde zorg. Aanleiding is – naast afschaffing van de restitutiepolis door VGZ – een arrest van de Hoge Raad van 9 december jl. (link!). Ik krijg de indruk dat de niet-gecontracteerde zorgaanbieders overwegend denken dat de uitspraak een cadeau onder de kerstboom is. De zorgverzekeraar moet het beleid aanpassen en dat is goed nieuws. Toch? Ik ben daar niet zo zeker van.
Eerst het goede nieuws. De Hoge Raad bevestigt dat het hinderpaalcriterium nog steeds bestaat. Tot zover het goede nieuws.
Dan het – in mijn ogen – slechte nieuws. Tot aan deze uitspraak ging iedereen ervan uit dat een zorgverzekeraar in elk geval ongeveer 75% van het gemiddeld gecontracteerde tarief moest vergoeden bij niet-gecontracteerde zorg. Overzichtelijk en toch nog een behoorlijk percentage bekostiging. Naar keuze kan de zorgaanbieder het restant als eigen betaling bij de client in rekening brengen of dit deel laten zitten.
De Hoge Raad zegt nu samengevat dat zo’n generieke maatregel onvoldoende is. Er moet maatwerk komen. Een harttransplantatie kost flink meer dan een moedervlek laten weghalen. Bij de harttransplantatie is ook sprake van een hinderpaal als maar 75% wordt vergoed. Bij het weghalen van de moedervlek hoeft ook bij lagere percentages nog geen sprake te zijn van een hinderpaal. Reden voor de zorgverzekeraar om gedifferentieerd beleid te voeren. Bij dure zorg moeten hogere percentages dan 75% worden geboden.
Maar werkt dat ook naar beneden toe? Moet dat gedifferentieerd beleid de oude 75% als ondergrens hanteren of mogen er ook (veel) lagere percentages komen voor goedkopere zorg?
De Hoge Raad suggereert dat laatste en citeert parlementaire geschiedenis: “Wanneer sprake is van een ‘feitelijke hinderpaal’, is in zijn algemeenheid niet te zeggen. Een vergoeding van 85% kan een feitelijke hinderpaal opleveren bij een complexe en dure operatie, terwijl een vergoeding van bijv. 30% geen hinderpaal hoeft op te leveren bij een kleine, goedkope ingreep.” Drie maal raden wat de hoofdmoot is bij niet-gecontracteerde zorgaanbieders…
Er komen nog zware tijden aan voor de niet-gecontracteerde zorgaanbieders. Die beweging was al wel ingezet met de polisvoorwaarden voor 2023 en dit arrest zal dat proces alleen maar versnellen. De reddingsboei lijkt me de duur van de zorg die moet worden verleend. Bij langdurige trajecten, bijvoorbeeld in de GGZ of wijkverpleging, kunnen alle kleine beetjes toch optellen tot een hoog bedrag. Lage vergoedingspercentages leveren dan alsnog een hinderpaal op. Maar deze uitspraak van de Hoge Raad lijkt me de dood in de pot voor het niet-gecontracteerde ZBC.